LITIASIS VESICULAR
Litiasis vesicular.
La litiasis vesicular la definimos como la formación de
concentraciones sólidas en la vesícula o la vía biliar a consecuencia de
alteraciones en la composición de la bilis y la motilidad de la vesícula.
Los cálculos pueden
estar formados de
colesterol, pigmento de bilirrubina polimerizado, bilirrubinato
cálcico, palmitato cálcico. Las manifestaciones se pueden presentar como cólico
biliar, Colecistitis calculosa aguda, Colecistitis calculosa crónica,
colangitis aguda.
Cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas
secuenciales:
1) Se inicia con un defecto en la secreción de lípidos
biliares que resulta en una sobresaturación biliar de colesterol, determinando
una solución fisicoquímicamente inestable.
2) Es seguida por la precipitación de cristales de
colesterol. Este fenómeno, llamado “nucleación”, es favorecido por factores
nucleantes e inhibido por factores antinucleantes presentes en la bilis.
3) Los cristales se asocian a otros constituyentes de la
bilis (mucus, bilirrubina, calcio) y por agregación y crecimiento llegan a
constituir los cálculos macroscópicos.
Colecistitis calculosa aguda
El cuadro clínico se caracteriza por dolor en el
hipocondrio derecho o epigastrio, intenso y prolongado (generalmente más de 4-6
horas), que puede irradiarse
hacia la escápula derecha. Estos pacientes por lo general
impresionan signos de gravedad y pueden estar febriles, especialmente en caso de
infección asociada.
Colecistitis calculosa crónica
Los síntomas suelen ser leves e inespecíficos, entre los que
destacan distensión abdominal y dolor sordo
en hipocondrio derecho o epigastrio, ocasionalmente irradiado a la escápula derecha.
Coledocolitiasis sintomática
La litiasis en el colédoco que puede ser asintomática, cursar
como cólico biliar o complicarse
con colangitis o
pancreatitis aguda biliar. El hecho
de tener obstruido el conducto biliar principal ocasiona ictericia obstructiva
con frecuencia.
Colangitis aguda
Es una infección ascendente de la vía biliar, con
repercusión sistémica, en presencia de obstrucción parcial o completa de la vía
biliar.
FACTORES DETERMINANTES
Edad y sexo
La colelitiasis puede aparecer a cualquier edad, aunque a
medida que avanza, la bilis se vuelve más litogénica, por lo que es más
frecuente a partir de los 40 años. En los primeros años de vida no existen
diferencias en cuanto al sexo y durante la adolescencia y en adultos predomina
en el femenino.
Enfermedades
Las infecciones biliares, la cirrosis, la enfermedad de
Crohn y la diabetes aumentan el riesgo.
Embarazo
La motilidad vesicular puede disminuir desde el primer
trimestre y aumentar la secreción de colesterol, lo que produce bilis
sobresaturada, que favorece la colelitiasis, aunque tanto el barro biliar como
los cálculos < 10 mm suelen desaparecer tras el parto.
Fármacos
Los tratamientos con fibratos, tiazidas, ceftriaxona,
terapia hormonal sustitutiva con estrógenos y anticonceptivos orales están
relacionados con mayor riesgo, aunque los anticonceptivos con dosis bajas de
estrógenos no parecen aumentarlo.
Obesidad
La obesidad (asociada a mayor síntesis y eliminación de
colesterol por vías biliares) duplica el riesgo de colelitiasis. La litiasis
biliar aumenta con la ingesta energética, el índice de masacorporal (IMC) y el
perímetro de cintura. Otros factores asociados a la obesidad que también lo
aumentan son la resistencia a la insulina, la reducción de HDL-colesterol y la
hipertrigliceridemia.
Pérdida rápida de peso
La pérdida acelerada de peso (> 1,5 kg/semana) se asocia
a mayor secreción biliar de colesterol, calcio y mucina y a una disminución de
ácidos biliares, lo que aumenta el riesgo de litiasis biliar. Se aconseja la
reducción progresiva del peso (máximo 1,5 kg/semana) junto a ingestas bajas de
grasa (7 g/ día) para mantener el vaciado vesicular y reducir el riesgo.
Deficiencia de vitamina D
La colelitiasis se ha asociado con niveles bajos de
vitamina D durante el periodo fetal. Las madres con deficiencia presentan
estasis vesicular y menor fracción de eyección frente a las que muestran
niveles adecuados.
Consumo de comida rápida (fast food)
La comida rápida, caracterizada por el elevado consumo de
hidratos de carbono refinados, exceso de grasa saturada, grasas trans,
colesterol, alto contenido energético y bajo en fibra, es una forma “económica
y rápida de comer”. Su consumo se asocia a un mayor riesgo de colelitiasis. Los
pacientes con litiasis biliar consumen menos pescado y frutas, y muestran
ingestas bajas de fibra, ácido fólico, magnesio, calcio y vitamina C. También
tienen mayor ingesta de carnes, de azúcares refinados y de grasas saturadas
DIAGNÓSTICO
La ecografía es el método diagnóstico de elección por su
elevada sensibilidad y especificidad. Se la debe utilizar para el diagnóstico
de los pacientes con síntomas y también para hacer un control ecográfico en
pacientes asintomáticos con factores de riesgo.
EL CÓLICO
BILIAR
Es el resultado de una creciente tensión sobre la pared
vesicular y/o de los conductos biliares debido al impacto de un cálculo en el
conducto cístico o distalmente en el conducto biliar común. Se caracteriza por
dolor severo en epigastrio o cuadrante superior derecho, en ocasiones irradiado
a la espalda o a la escápula, y que permanece en los casos típicos por más de
30 minutos. Este dolor no se quita con los cambios de posición y a menudo lleva
al paciente a buscar ayuda médica de urgencia. Los cólicos biliares están
frecuentemente asociados con náuseas y vómitos. El cólico biliar es el tipo de
dolor que está consistentemente ligado con los cálculos vesiculares, según han
mostrado estudios prospectivos importantes, la presencia de síntomas no
específicos tales como molestias abdominales vagas, hinchazón y flatulencia en
pacientes con litiasis vesicular son frecuentes.
Dolor en el cuadrante superior derecho y en epigastrio
instalado 15 a 60 minutos después de una comida es muy específico de enfermedad
de la vesícula biliar y es llamado “cólico biliar”. Cólico es, sin embargo, un
nombre equivocado, porque el dolor es generalmente constante, no cólico. La
ingestión de alimentos grasos, cebollas, col, alimentos condimentados,
alimentos lácteos pueden desencadenar un episodio desde 20 minutos hasta muchas
horas.
TRATAMIENTO MÉDICO
Colecistectomía
Es una de las intervenciones que con mayor frecuencia se
practican en nuestros hospitales.
El tratamiento óptimo para los pacientes con litiasis
vesicular sintomática es la colecistectomía laparoscópica electiva. La
colecistectomía ofrece excelentes resultados a largo tiempo para los pacientes
con litiasis vesicular sintomática.
Las complicaciones biliares, tales como la colecistitis
aguda, la colangitis, y la pancreatitis biliar, ocurren en 10% a 20% de los
pacientes con litiasis sintomática. Por estas razones, el tratamiento,
usualmente la colecistectomía está indicada en los pacientes con litiasis
vesicular sintomática.
En la actualidad existen dos opciones quirúrgicas para el
tratamiento de la litiasis vesicular sintomática, el procedimiento de
colecistectomía convencional abierta y, desde hace casi un par de décadas, la
colecistectomía laparoscópica. Esta última se ha convertido en el estándar de
oro, dadas las ventajas sobre el procedimiento convencional abierto, en cuanto
a recuperación posquirúrgica, el dolor posoperatorio, tiempo de estancia
hospitalaria, la reincorporación temprana a las actividades laborales y
resultados cosméticos aceptables.
FACTORES PROTECTORES
Papel de las grasas insaturadas
Las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas pueden actuar
como inhibidores de la colelitiasis. El aceite de oliva (ácido oleico) tiene
efecto colerético y colagogo y los ácidos grasos poliinsaturados omega 3,
además de reducir el riesgo de enfermedad coronaria, disminuyen la saturación
biliar de colesterol un 25%, aumentan los niveles de fosfolípidos biliares y
suprimen la formación de mucina biliar, con lo que tienen un efecto beneficioso
en la prevención de colelitiasis.
Frutas y verduras
Existe una relación inversa entre su consumo y el riesgo de
colecistectomía (20). Las frutas y las verduras parecen
tener efecto protector, aunque el efecto beneficioso de las dietas vegetarianas
continúa siendo controvertido
Frutos secos
Consumir al menos 5 unidades de nueces/semana (1 unidad =
28,6 g), muestra un efecto protector.
Cafeína
Su consumo parece tener efecto antilitogénico, al estimular
la contracción vesicular y disminuir la cristalización de colesterol en la
bilis, aunque existen controversias sobre su efecto protector.
Consumo regular de alcohol
Existe una correlación negativa entre el consumo de alcohol
y colelitiasis. Dado que los efectos del alcohol sobre la salud son negativos,
su consumo no debe recomendarse.
Alimentación regular
El menor número de comidas diarias y los extensos periodos
de ayuno están relacionados con retención de ácidos biliares, lo que disminuye
la contracción vesicular y aumenta el riesgo de colelitiasis. La alimentación
regular (4-5 comidas/día) reduce la estasis vesicular al aumentar su vaciado
regular.
Suplementación con vitamina C
La vitamina C es necesaria en la conversión del colesterol
en ácidos biliares y su consumo regular muestra un efecto protector. En
pacientes con litiasis biliar, los suplementos de vitamina C (500 mg × 4
veces/día) modifican la composición de los ácidos biliares, con lo que se
prolonga el tiempo de cristalización del colesterol biliar.
Hierro, calcio y magnesio
Estados deficitarios de hierro se relacionan con mayor
saturación del colesterol en la vesícula biliar. Los alimentos ricos en calcio
tienen efecto protector al formar sales con ácidos biliares, lo que disminuye
su saturación. La deficiencia de magnesio puede causar dislipidemia e
hiperinsulinemia, con lo que aumenta la captación del colesterol y se favorece
la producción de bilis litogénica. Se ha evidenciado una función protectora del
consumo de magnesio en colelitiasis sintomática.
Fibra
La dieta rica en fibra disminuye la saturación biliar e
induce la síntesis de ácidos biliares; muestra un efecto protector en la
litiasis biliar.
Ejercicio físico
La actividad física puede prevenir la colelitiasis al
reducir los niveles de insulina, resistencia a la insulina, estasis biliar,
triglicéridos y elevar los de HDL-colesterol. Los niveles séricos de
colesterol-HDL (precursor de los ácidos biliares) están inversamente
relacionados con la prevalencia de litiasis biliar.
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN
LITIASIS VESICULAR
Las recomendaciones nutricionales para pacientes de
colelitiasis dependen de si se trata de una colelitiasis asintomática o
sintomática.
Recomendaciones nutricionales para pacientes
con colelitiasis asintomática
Si no ha producido ningún síntoma, se puede seguir una
alimentación normal y variada, sin embargo, es aconsejable no tomar gran
cantidad (de una vez) de alimentos que contengan grasa (el exceso de grasa
puede causarle un cólico biliar). Estos alimentos son los siguientes:
Embutidos y carnes grasas (cordero, cerdo), leche entera,
mantequilla, margarina, nata, crema, flan, chocolate, pasteles, huevos, aceitunas,
frutos secos (nueces, avellanas, almendras, cacahuetes, etc.), aceite, sebo, comidas
precocinadas.
Esto no significa que estos alimentos estén prohibidos,
sino que los debe tomar con moderación.
Recomendaciones:
ü Seguir
una dieta saludable y variada.
ü Evitar
las comidas abundantes.
ü Comer
poca cantidad y varias veces al día; lo ideal es repartir las comidas en 5-6
tomas (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y algo antes de
acostarse).
ü Comer
despacio y en un ambiente tranquilo. Masticar bien.
ü Reposar
sentado hasta media hora después de las comidas principales.
ü Realizar
cocinados sencillos (hervidos, en su jugo, plancha, vapor, horno) y evitar los
fritos, rebozados, empanados, salsas, guisos y en general todas aquellas
cocciones que lleven muchas grasa y aceite.
Recomendaciones nutricionales para pacientes con colelitiasis sintomática
Objetivos:
- Disminuir el dolor
- Evitar la estimulación de la vesícula biliar.
Cuando se consumen los alimentos, y llega grasa al duodeno,
las células ubicadas en la pared intestinal secretan la hormona
colecistoquinina y secretina, la cual hace que la vesícula se contraiga y envíe
bilis al conducto biliar común, para que la transporte al intestino delgado y
se realice la digestión de la grasa. Si esta secreción se detiene, existe una
alteración en la digestión y puede presentarse dolor.
Recomendaciones generales:
ü Seguir
una dieta saludable y variada.
ü Evitar
las comidas abundantes. Comer poca cantidad y varias veces al día; lo ideal es
repartir las comidas en 5-6 tomas (desayuno, media mañana, comida, merienda,
cena y algo antes de acostarse)
ü Comer
despacio y en un ambiente tranquilo. Masticar bien.
ü Reposar
sentado hasta media hora después de las comidas principales.
ü Tomar
los líquidos y el agua en pequeñas cantidades (evite los zumos y las bebidas
gaseosas), fuera de las comidas y en cantidad no inferior a 2 litros al día.
ü Realizar
cocinados sencillos (hervidos, en su jugo, plancha, vapor, horno) y evitar los
fritos, rebozados, empanados, salsas, guisos y en general todas aquellas
cocciones que lleven muchas grasa y aceite.
ü Evitar
alimentos estimulantes (café, refrescos de cola, alcohol).
ü Evitar
los alimentos que no se toleren bien de forma repetida
ü Las
legumbres pueden producir “gases”. Para evitarlo cambiar el agua de cocción una
vez hayan hervido 10 minutos y pasarlas por el pasapurés para mejorar su
digestión. Si no se toleran los cereales integrales, sustituirlos por
refinados.
ü En
caso de obesidad, procurar perder peso; para ello consulte con su médico y
nutricionista.
Habitualmente los alimentos que se muestran a continuación
son bien tolerados y no producen un estímulo biliar considerable.
• Lácteos: Leche y derivados semi o desnatados, quesos
frescos y bajos en grasas
• Cereales, legumbres y patatas: Patatas, arroz, sémola,
pasta, pan, cereales del desayuno, galletas “tipo María”, legumbres trituradas
y pasadas por el pasapuré
• Verduras y hortalizas: Cocidas y sin piel
• Cárnicos, pescado y huevo: Carnes magras (lomo, solomillo
de cerdo o ternera), aves sin piel, conejo, pescado blanco, huevos, jamón
cocido, etc.
• Frutas: Frutas cocidas en compota, en conserva, muy
maduras, sin piel, zumos de frutas no ácidas
• Dulces y bollería: Azúcar, miel, confitura sin semillas
• Bebidas: Agua, infusiones, caldos desgrasados, batidos
realizados con leche o yogur desnatados
• Aceites y grasas: Aceite de oliva, girasol en cantidades
moderada.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Estepa PJL, Santana PT,
Estepa TJC. Colecistectomía convencional abierta en el tratamiento quirúrgico
de la litiasis vesicular. Medisur. 2015;13(1):16-24
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FEAD. Fundación Aparato Digestivo. Recomendaciones
nutricionales para pacientes con colelitiasis DISPONIBLE EN : https://www.saludigestivo.es/wp-content/uploads/2016/05/recomendaciones-nutricionales-para-pacientes-de-colelitiasis-20150114114017.pdf
Murillo-Godínez, G. (2011).
Dieta y colelitiasis,¿ se justifican las dietas sin colecistocinéticos?. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 49(4), 381
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